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广西保险行业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准 (2014 版)
[  时间:2014-03-04 | 作者: | 来源: | 浏览:6432次 ]

2014 年1月1 日起施行

特别说明:本标准作为保险公司人伤核损计算依据,对于超出相关 法律法规及保险合同范围的损失,由事故当事人自行协商解决。

为确保广西道路交通事故人身损害调处工作的顺利开展,根据国家 有关法律法规和保险理赔实务,广西保险行业协会制定了广西保险行 业道路交通事故人身损害调处理赔统一标准。

一、 赔偿项目及赔偿顺序

在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区),被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致?#25925;?#23475;人遭受人身伤亡或者财 产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,如被保险人同时 投保机动车交通事故责任强制保险(以下简称交强险)和商业第 三者责任保险(以下简称商业三者险)的机动车发生交通事故,造 成损害,按照下列顺序?#33539;?#36180;偿责任?#21512;?#30001;承保交强险的保险公司在 责任限额范围内予以赔偿;超出交强险赔偿限额部分,由承保商业三 者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。

(一)交强险赔偿项目

1.医疗费用赔偿:医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、 后续治疗费、营养费。

2.死亡伤残赔偿:丧葬费、死赔偿金、受害人?#36164;?#21150;理丧葬事

宜支出的费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交 通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、经依法调解被保险人应承 担的精神损害抚慰金。

(二)商业三者险赔偿项目

1.受伤赔偿:医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续 治疗费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费。因伤致残的, 除上述项目外还包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费。

2.死亡赔偿:丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、?#36164;?#21150;理 丧葬事宜支出的费用。

二、各赔偿项目的单证标准与计算原则

(一)医疗费。根据有资质的医疗机构出具的医药费、诊疗费、住 院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据?#33539;ā?/font>

1.单证标准:门诊病历、住院病历首页?#32479;?#38498;小结、诊断证明、 医疗费发票原件、住院费用明细清单(医院盖章)、检查报告单、X 光 片?#26085;?#26029;材料。

2.计算原则:根据医院出具的收款?#26412;藎?#32467;合病历、诊断证明和 住院费用明细清单等相关证据资料进行审核计算。所就诊的医疗机构 需具有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》,且符合就近治 疗原则。其中,下列情形发生的费用应予扣除:

1)按?#23637;一?#26412;医疗保险标准需自付的费用;

2)与本次事故无关的治疗费用;

3)擅自(无病历本记录及相应处方单等)购买药品的费用;

4)住院期间到门诊开药的费用;

5)已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿的 费用;

( 6 )其他不符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》规定的 项目。

治疗过程中对原有疾病难以区别的,医疗费按比例协商?#33539;ā?/font>

(二)后续治疗费。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整 容费以及其他后续治疗费等。

1.单证标准:医院出具的后续治疗证明或鉴定机构出具的鉴定书 原件、住院病历首页、诊断证明、CT X 光片?#26085;?#26029;材料?#32479;?#38498;小结。

2.计算原则:各方当事人对后续治疗费可以提前协商,无法提前 协商调解的,可?#28304;?#36153;用实际发生后另行计算。

当事人愿意提前协商调解后续治疗费的,根据受害人伤情和医院意 见等实际情况协商?#33539;ǎ?/font>

1)原则上无需后续?#36136;?#30340;不赔付;

2)确需复诊的,结合当地医疗水平?#33539;ǎ?/font>

3)评残疾后就评残部位损伤不再支付后续治疗费,但取钢板、 取髓内钉、颅骨修?#25925;质醯群?#32493;治疗费用,?#24944;?#23601;诊医院同类治疗的 费用标准计算;

4)如已从其他保险公司、工作单位、社会保障部门等获得赔偿 的部分应予扣除。

(三住院伙食补助费受害人住院期间的伙食补助,包括受害人

确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人 员实际发生的伙食费。

1.单证标准:参照本标准医疗费项目的单证要求。

2.计算原则:事故发生地国?#19968;?#20851;一般工作人员出差伙食补助日 标准×住院天数。

不予赔付或扣除的部分:

1)实际未住院(门诊留观治疗除外)

2)住院挂床部分;

3)治疗非本次事故伤害或疾病的住院部分。

(四)营养费。根据受害人伤残情况,参照医疗机构的意见?#33539;ā?/font>

1.单证标准:医院证明或司法鉴定书。

2.计算原则:不超过当地国?#19968;?#20851;一般工作人员出差伙食补助标 准,计算时间不超过住院天数。

无医院证明或司法鉴定书的,不予认可。

(五)误工费。根据受害人的误工时间和收入状况?#33539;ā?#35823;工时间 根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明?#33539;ā?/font>

1.单证标准

个人收入证明:受害人受伤前、受伤后的收入或者职业情况证明。

1)有固定工作单位的,需提供劳动合同或者工作证明、误工期 间收入损失证明或者其他可以证明伤者收入损失的证明(包括但不限于收入减少证明、工资表、银行工资卡明细等),个人收入达到国家规定个人所得税起征点的需提交个税缴纳证明;

2)从事个体经营的,需提供个体工商营业执照复印件;

3)无固定工作单位和非个体经营的,需提供户籍证明或身份证 复印件。误工天数:根据医院证明或司法鉴定书核定,出院后有误工的应提 供医院出具的休息证明并加盖医院公章。

2.计算原则:实际误工损失日金额×误工天数。误工期间收入没 有减少的,不予赔付。

误工损失日金额计算

1)有固定工作单位:月度实际减少收入/30 天;

2)从事个体经营:参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目 计算标准》中的相近行业年度收入标准/365 天;

3)无固定工作单位和非个体经营:根据户籍性质参照《广西道 路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均纯收入标 准/365 天,或者农林牧渔收入标准/365 天;能够提供工作行业归属证 明的,参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中相近 行业年度收入标准/365 天。误工天数计算按受害人住院天数?#30001;?#21307;院出具的休息证明天数计算; 对误工天数有异议的,参照公安部《人身损害受伤人?#34109;?#24037;损失日评定准则》标 准计算;受害人因伤致残的?#20013;?#35823;工时间可以根据实际情况计算至定残日的前一天(有意拖延时间评残的除外);住院前在观察室观察的治疗时间可以计算误工费。

(六)护理费。根据护理人员的收入状况、护理人数和护理期限?#33539;ā?/font>护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或 者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。

1.单证标准

护理人员的收入状况:护理受害人前、后的收入或者职业情况证明,参照误工费同类型单证要求。外聘护理人员的,提供已支付护理费收 费的?#34892;?#20973;证、外聘护理人?#34987;?#31821;证明或者身份证复印件;残后护理 的,提供司法鉴定机构出具的残后护理等级的鉴定意见书原件。护理人数:护理人员原则上为 1 人,但医疗机构或者司法鉴定机构 有明确意见的,可以参照?#33539;?#25252;理人员人数。护理期限:根据医院证明或司法鉴定书?#33539;ā?/span>

2.计算原则:护理人员实际误工损失日金额×护理天数×护理人 数。护理人员在护理期间收入没有减少的,不予赔付。

1)护理人员实际误工损失日金额: 外聘护理人员的,最高不超过《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的居民服务业和其他服务业年度收入/365 天;其他情 况参照误工费同类型计算。

2护理期限:原则上只计算住院天数,根据医院证明或司法鉴定书核定出院后确实需要护理的,不应超过《人身损害受伤人?#34109;?#24037; 损失日评定准则》对应创伤误工期标准。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状 况等因素?#33539;?#21512;理的护理期限,但最长不超过 20 年。受害人定残后的护理,应根据其护理依?#20826;?#24230;并结合配制残疾辅助 器具的情况?#33539;?#25252;理级别。受害人定残后的护理级别参照《人身损害 护理依?#20826;?#24230;评定》(GA/T800-2008)执行。(七)残疾赔偿金:根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级, 参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民 人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按 20 年 计算。60 周岁以上的,年龄每增加 1 岁减少 1 年,75 周岁以上的,按5 年计算。

1.单证标准:伤残司法鉴定书原件、受害人户口簿(身份证或者 派出所出具的户籍证明)。提供材料经调查核实符合以下三类情形之一的农村居民,可按城镇 居民标准计算:

1)在城镇工作的农村外来人?#20445;?#25552;供出险前连续满一年的暂住 证或劳动合同以及加盖公章的连续 12 个月工资表复印件或其他相等证 明力的证据材料原件及复印件(如社保证明、?#20260;?#35777;明、房屋产权证 明等);

2)在城镇居住的农村外来人?#20445;?#25552;供暂住证或居住地居委会及派出所出具出险前连续居住满 1 年以上的证明或其他相等证明力的证 据材料原件及复印件(如社保证明、房屋产权证明等);

3)在城镇?#25237;?#30340;农村外来人员的子女,提供?#25237;?#23398;校出险前连 续?#25237;?#28385; 1 年以上的证明。

2.计算原则:年度残疾赔偿金标准×赔偿年限×残疾等级对应系 数。受害人因伤致残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职 业妨害严重影响劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应调整。原有损伤或者疾病直接导致伤残的不予赔付,本次事故损伤与原有 损伤或者疾病合并导致伤残的,根据司法鉴定确认的参与程度对应比 例计算。

1)年度残疾赔偿金计算:城镇居民参照《广西道路交通事故人 身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入标准计算, 农村居民参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的 农村人均纯收入标准计算。

2)赔偿年限计算:根据伤者定残等?#24230;范?#20043;日起的年龄计算赔 偿年限,最高赔偿 20 年。未满 60 周岁赔偿 20 年,60 周岁以上,每增 加 1 岁减少 1 年,75 周岁以上,按 5 年计算。

3)残疾等级系数:参照广西壮族自治区高级人民法院文件(桂 高法[2003]32 号)规定计算。

单处伤残等级参照《道路交事故受伤人员伤残评定标准

GB18667-2002)对应伤残等级系数计算。

②两处伤残等级的伤残系数计算如下:

未命名.JPG

三处及以上伤残等级的伤残系数计算:最高的伤残等级参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准(GB18667-2002)对应伤残等级系 数计算,伤残赔偿附加指数之和为 10%,总伤残等级系数≤100%

(八)残疾辅助器具费。按照普通适用器具的合理费用标准计算。

1.单证标准:配置残疾辅助器具的医学证明、司法鉴定书或适格 的残疾辅助器具配置机构出具的残疾用具证明(包括但不限于残?#36130;?/font>具的种类、型号、价格、使用年限、维护费用等内容),第一?#38382;?#29992;的应提供购置发票。

2.计算原则:残疾辅助器具配置原则上应以普通适用型为标 准,残疾辅助器具的功能需与残疾部?#36824;?#33021;一致。残疾辅助器具按照 出险地国产普及型用具的市场价计算,进口器具差额部?#20013;?#20107;故当事 双方协商自行负担。

一次性安装可终生使用的,原则上待实际安装后凭医学证明及费 用?#26412;?#25353;普通适用型核定。需周期?#24895;?#25442;的,参照司法鉴定书或适格 的残疾辅助器具配置机构出具的残?#36130;?#20855;使用年限、维护费用等证明 计算。

(九)死亡赔偿金:参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计 算标准》中的城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准 按 20 年计算。60 周岁以上,年龄每增加 1 岁减少 1 年,75 周岁以上, 按 5 年计算。

1.单证标准:居民死亡医学证明书或死亡证明书、尸检报告、死 者户口簿和身份证复印件。农村居民申请按城镇居民标准计算死亡赔偿金的,参照残疾赔偿金 项目对应类型的单证要求。

2.计算原则:年?#20154;?#20129;赔偿金标准×赔偿年限,原有损伤或者疾 病直接导致死亡的不予赔付,本次事故损伤与原有损伤或者疾病合并 导致死亡的,根据司法鉴定确认的参与程度对应比例计算。

1)年?#20154;?#20129;赔偿金标准城镇居民参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入标准,农村 居民参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的农村 人均纯收入标准。

2)赔偿年限:根据死者年龄计算,最高赔偿 20 年。未满 60 周 岁,赔偿 20 年,60 周岁以上,每增加 1 岁减少 1 年,75 周岁以上, 按 5 年计算。

(十)丧葬费:参照广西年度职工月平均工资标准,以 6 个月计算。

1.单证标准:同死亡赔偿金项目的单证要求。

2.计算原则:广西年度职工月平均工资标准×6 个月。

(十一)被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应承担扶养义 务的未成年人或者丧失劳动能力?#27835;?#20854;他生活来源的成年近?#36164;簟?/font>

1.单证标准

被扶养人未满 18 周岁的,提供户口簿或与扶养人关系的户口证明 的复印件;

被扶养人为已达到国家法定退休年龄(男 60 周岁、女 55 周岁及以 上且无其它生活来源)的近?#36164;?#32769;人,应提供户口簿或与扶养人关系 的户口证明和复印件,以及街道办事处或乡、镇政府出具的无生活来 源证明;

被扶养人为身体残疾而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近 ?#36164;簦?#24212;提供当地县级民政局颁发的残疾证、与扶养人关系的户口证明、相关人?#34987;?#21475;簿的复印件、街道办事处或乡(镇)政府出具的无生活来源证明; 被扶养人为因重大疾病而丧失劳动能力且无其它生活来源的成年近?#36164;簦?#24212;提供以往病历和治疗医院证明以及有资质部门出具的丧失 劳动能力鉴定书、与扶养人关系的户口证明、相关人?#34987;?#21475;簿复印件、 街道办事处或乡(镇)政府出具的无生活来源证明;

被扶养人超过 1 人的或扶养人为多人的,应提供派出所出具的相 关户籍证明;发生收养关系的,需提供收养证明; 遗腹子待胎儿出生后为活体的,需提供医学出生证明为受害人的子女,无法确认或者特殊情况时进行 DNA 亲子鉴定; 被扶养人为除配偶、父母、子女以外的近?#36164;簦?#38656;提供受害人生前或残疾前承担了主要扶养义务的相关证明。

2.计算原则

受害人死亡的:年?#30830;?#20859;费赔偿金标准×扶养年限×扶养义务比例; 受害人伤残的:年?#30830;?#20859;费赔偿金标准×扶养年限×扶养义务比例×残疾等级对应系数(或劳动能力丧失程度)。 不予赔付的情况

1)被扶养人未达到国家法定退休年龄(男 60 周岁、女 55 周岁 及以上且无其它生活来源)的,因身体先天残疾而丧失劳动能力且无 其它生活来源的除外;

2)丧失劳动能力但有生活来源的;

3)被扶养人因非先天性疾病致身体残疾而丧失劳动能力,但已经获得其他赔偿的。年?#30830;?#20859;费赔偿金标准

根据扶养人丧失劳动能力程度,参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年 生活消费支出标准计算。扶养年限根据扶养人死亡日或定残日?#33539;?#34987;扶养人的年龄。被扶养人为未成年人的,计算到 18 周岁(含 18 周岁); 被扶养人为成年近?#20934;?#23646;的,最高计算 20 年,其中,19-60 周岁赔偿 20 年,

60 周岁以上,每增加 1 岁减少 1 年,75 周岁以上,按 5 年计算。 扶养义务比例受害人子女的扶养义务比例原则为 1/2。受害人父母的扶养义务比 例由受害人兄弟姐妹均摊,如父母中一人有劳动能力或生活来源,应 加入分摊其配偶的扶养费。被扶养人有数人的,年赔偿总额累计不超过年度城镇居民人均消费 性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

受害人伤?#34892;?#35201;赔偿扶养费的,还需根据伤残等级比例或劳动能力 鉴定部门出具的劳动能力丧失程度计算。

(十二)交通费。受害人及其必要的陪护人员因就?#20132;?#32773;转院治疗 实际发生的费用。

1.单证标准:与就医地点、时间、人数、?#38382;?#30456;符合交通费?#26412;蕁?/font>

2.计算原则:按搭乘公共汽车、地铁、出租车等普通公共交通工具的标准计算,异地交通费以火车?#21442;?#26631;准为限。

(十三)住宿费。受害人及其必要的陪护人员确有必要到外地治疗, 因客观原因不能住院而必须发生的合理住宿费用。

1.单证标准:住宿?#26412;蕁?/font>

2.计算原则:按事故发生地国?#19968;?#20851;一般工作人员差旅住宿标准 计算。

(十四)?#36164;?#21150;理丧葬事宜支出的费用。参与处理死者丧葬事宜人 员实际发生的交通、住宿和误工费用总和。

1.单证标准:住宿发票、交通费?#26412;藎?#35823;工费参照本标准中误工 费项目的单证要求。

2.计算原则:?#36164;?#20154;数原则上为 3 人,每人不超过 5 天,具体可 以结合?#30422;?#36981;循合情合理原则?#20204;槿范ā?#20132;通费、住宿费、误工费参 照本标准中对应项目的计算原则。

(十五)精神损害抚慰金受害人或者死者近?#36164;?#22240;本次交通事故

遭受严重精神损害,适用《最高人民法院关于?#33539;?#27665;事侵权精神损害 赔偿责任若干问题的解释》予以?#33539;ā?/font>

1.单证标准:依法调解的协议书原件。

2.计算原则:根据受害人在事故中承担的责任程?#21462;?#21463;伤部位、 家庭情况、年龄因素?#30830;?#38754;进行综合考量,?#24944;?#24403;地人民法院审理交 通事故人身损害侵权案件的司法实践与当事各方协商?#33539;ā?/font>

三年十二月九日

附件一. 

人伤调解理赔标准简化表

未命名1.JPG
未命名2.JPG

附件二.

广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准 

 2013 7 1 日?#21015;?#26631;准公布之日止 

3.jpg
注: 1.死亡赔偿金、残疾赔偿金参照第 1 项计算。
2.被抚养人生活费参照第 2 项计算。
3.丧葬费按职工月平均工资标准以六个月总额计算。
4.受害人无固定收入且不能举证明其最近三年的平均收入状况的, 其误工费参照第 4 项计算。
5.受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及 其陪护人员住宿费和伙食补助费参照第 5 项和第 6 项计算。
6.自 2013 年 7 月 1 日起生效。
附件三. 
主要法律法规及条款依据 
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附件四 
广西保险行业交通人伤事故调解处理联系信息表
 
   各地市保险行业协会
4.JPG
    二、中国人民财产保险公司        全国统一客户服务电话:  95518

5.JPG

 三、太平洋财产保险公司       全国统一客户服务电话: 955006.JPG
四、中国平安财产保险公司  全国统一客户服务电话: 955117.JPG
、  华安财产保险公司      全国统一客户服务电话:95556  8.jpg
六、天安财产保险公司    全国统一客户服务电话:955059.jpg
七、大地财产保险公司        全国统一客户服务电话:95590 10.jpg
八、安邦财产保险公司          全国统一客户服务电话:9556911.jpg
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九、都邦财产保险公司        全国统一客户服务电话:95586 13.jpg
十、阳光财产保险公司       全国统一客户服务电话:9551014.jpg
十一、渤海财产保险公司      全国统一客户服务电话:400611666615.jpg
十二、太平财产保险公司  全国统一客户服务电话:95517.jpg18.jpg19.jpg20.jpg21.jpg

 

 

 

 

 
 
 

 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 


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